5세대 실손보험 비급여 자기부담 50% — 체외충격파·도수치료 제외, 기존 가입자는 어떻게 되나

체외충격파 1회 7만 원. 4세대 실손 가입자라면 통원 자기부담 3만 원을 빼고 4만 원을 돌려받는 금액입니다. 같은 치료를 2026년 5월 6일부터 판매된 5세대 실손으로 받으면 돌려받는 돈은 0원입니다. 금융위원회·금융감독원 보도자료 「5세대 실손의료보험 출시」(2026년 5월 6일)는 비급여를 중증(특약1)과 비중증(특약2)으로 나누고, 비중증 쪽 자기부담률을 30%에서 50%로 올리면서 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제를 비중증 보장에서 뺐습니다.

이 글은 2026년 5월 기준으로 발표된 내용만으로, 가입자가 실제로 부딪힐 질문을 하나씩 풀었습니다. 가격 예시는 얼마예요 체외충격파 가격 페이지에 있는 2025년 공개 가격(2025년 9월 3일 공개 · 의료기관이 2025년 4~6월 제출 시점에 운영하던 금액)을 썼습니다. 이 가격은 의료기관이 신고한 값이라 실제 진료비와 다를 수 있습니다.

4세대와 5세대, 한 표로 보는 비급여 보장 차이

금융위원회 보도자료의 비교표를 그대로 옮기면 이렇습니다.

여기에 더해 한국보건의료연구원 의료기술재평가에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료는 특약1·특약2 모두에서 빼기로 했습니다. 보험료는 4세대보다 약 30%, 1·2세대보다 50% 이상 싸고, 기본계약(급여)과 특약1만 가입하면 4세대의 약 50% 수준이라는 것이 금융위원회 설명입니다.

Q1. 이미 실손이 있습니다. 내 계약도 자기부담 50%가 되나요?

아닙니다. 5세대 기준은 5월 6일 이후 새로 가입하거나 5세대로 전환한 계약에 적용됩니다. 기존 1~4세대 가입자는 가입한 보험회사의 5세대로 별도 심사 없이 전환할 수 있고(보장 종목을 늘리거나 철회 후 다시 전환하는 경우는 심사), 전환 뒤 보험금을 받은 적이 없으면 6개월 안에 철회하고 원래 계약으로 돌아갈 수 있습니다. 전환 3개월 이내라면 보험금 지급 사유가 생겼어도 철회할 수 있습니다. 철회하면 전·후 계약의 보험료 차액을 정산합니다.

주의할 계약은 두 종류입니다.

• 재가입 주기가 있는 계약: 일정 주기(예: 5년)마다 그때 판매 중인 상품으로 바뀌어 재가입하는 구조입니다. 재가입 시점이 언제인지 보험사에 확인해 두는 편이 좋습니다.
• 2013년 3월 이전 1·2세대 중 재가입 조건이 없는 계약(금융위원회 추산 약 1,700만 명): 2026년 11월부터 두 가지 선택지가 생깁니다. ① 계약을 유지한 채 일부 보장을 빼고 보험료를 깎는 「선택형 할인 특약」(근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제 면책, 비급여 MRI·MRA 면책, 자기부담률 20% 적용 중 선택 — 전부 고르면 30~40% 할인 예상), ② 5세대로 옮기면서 일정 기간 보험료를 깎아 주는 「계약전환 할인」(예시: 5세대 보험료 3년간 50% 할인, 6개월 시행 후 연장 검토)입니다. 둘 다 의무가 아니라 희망자만 가입합니다.

Q2. 내 병이 '중증'인지는 누가 정하나요?

보험사가 아니라 건강보험이 정합니다. 5세대의 중증은 보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」의 산정특례 대상 질환(암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등)과, 그 질환과 의학적 인과관계가 분명한 합병증 치료입니다. 보건당국이 산정특례 대상을 바꾸면 실손도 자동으로 따라갑니다. 내가 산정특례 대상인지 모르겠다면 진료받는 병원에 산정특례 등록 여부를 먼저 물어보면 됩니다.

중증으로 분류되면 보장이 오히려 두꺼워집니다. 예를 들어 상급종합병원에 입원해 중증 비급여 치료비가 3,000만 원 나왔다면 자기부담 30%는 900만 원이지만, 연간 자기부담 상한 500만 원이 적용돼 본인 부담은 500만 원, 보험금은 2,500만 원이 됩니다.

Q3. 체외충격파·도수치료를 자주 받는데, 5세대로 옮기면 얼마나 달라지나요?

금융위원회 Q&A는 "도수·체외충격파·증식치료 등 근골격계 물리치료와 비급여 주사제"를 비중증 환자 대상 과잉진료 우려가 큰 대표 항목으로 꼽았고, 2025년 실손보험금 가운데 비급여 근골격계 물리치료·주사제 비중이 27.3%로 암 관련 치료비(12.8%)의 두 배를 넘었다고 밝혔습니다. 그래서 5세대 특약2에서는 이 치료들이 아예 빠집니다.

2025년 공개 가격의 의원 중간값으로 단순 계산해 보면 차이가 분명합니다. 4세대는 통원 비급여 자기부담 '30%와 3만 원 중 큰 금액'을 뺀 값이고, 실제 보험금은 약관의 특약 한도·횟수에 따라 달라질 수 있습니다.

병원 종류에 따라 가격 자체도 크게 다릅니다. 체외충격파 중간값은 상급종합병원 120,900원, 병원·종합병원 80,000원, 요양병원 50,000원이고, 도수치료는 한방병원 140,000원, 병원·의원 100,000원, 상급종합병원 60,450원입니다(도수치료 가격 보기). 병원급 이상 1,703곳이 신고한 체외충격파 최저가는 하위 10%가 3만 원, 중간이 5만 원, 상위 10%가 95,160원이었습니다.

Q4. 비중증 비급여 50%, 실제 보험금은 얼마나 줄어드나요?

통원 하루에 비급여 진료비가 얼마 나왔는지에 따라 결과가 갈립니다. 5세대 특약2의 통원 자기부담은 '50%와 5만 원 중 큰 금액'이라, 하루 비급여가 5만 원 이하면 보험금이 없습니다.

금액이 커지면 두 세대 모두 20만 원 한도에 걸려 차이가 줄어들고, 차이가 가장 크게 느껴지는 구간은 하루 5만~20만 원대입니다. 퍼센트 계산이 헷갈리면 퍼센트 계산기에 내 영수증 금액을 넣어 50%와 30%를 나란히 구해 보면 빠릅니다.

Q5. 비급여 말고 급여 외래도 달라진다던데요?

급여 입원은 지금처럼 자기부담 20%입니다. 바뀌는 것은 급여 통원(외래)으로, 5세대는 ① 급여 본인부담액 × 건강보험 본인부담률, ② 본인부담액의 20%, ③ 최소 1만 원(병·의원+약국) 또는 2만 원(상급종합·종합병원+약국) 가운데 가장 큰 금액을 가입자가 부담합니다. 금융위원회는 상급·종합병원 외래 본인부담률 60%, 의원 30%를 예로 들었습니다.

동네 의원 외래는 거의 그대로이고, 큰 병원 외래일수록 덜 돌려받는 구조입니다. 대신 임신·출산 관련 급여 의료비(분만예정일로부터 280일 이전 가입 시)와 발달장애 급여 의료비(태아 때 가입 시 18세까지)가 새로 보장됩니다.

Q6. 도수치료가 관리급여로 바뀐다는데, 그러면 5세대에서도 돌려받나요?

5월 현재 확정된 것과 아직 정해지지 않은 것을 나눠야 합니다.

• 확정: 보건복지부 비급여관리정책협의체는 2025년 12월 9일 도수치료·경피적 경막외강 신경성형술·방사선온열치료를 관리급여 항목으로 선정했고, 2026년 2월 19일 「국민건강보험법 시행령」 제18조의4 개정으로 본인부담 95%의 관리급여 근거가 생겼습니다.
• 미정: 도수치료의 1회 가격과 횟수 기준은 건강보험정책심의위원회 의결을 거쳐야 정해집니다. 업계 보도(데일리팜, 2026년 4월 23일)는 7월 1일 시행을 목표로 한다고 전했지만 가격은 아직 발표되지 않았습니다.
• 실손 처리: 금융위원회 5세대 Q&A는 관리급여로 바뀌면 도수치료 본인부담금을 실손에서도 급여로 보상하되, 5세대 가입자는 입원이면 본인부담금의 20%, 통원이면 95%를 부담한다고 설명했습니다. 통원 도수치료는 관리급여가 되더라도 5세대 실손으로 돌려받는 몫이 거의 없다는 뜻입니다.

체외충격파는 사정이 다릅니다. 2026년 3월 5일 협의체는 체외충격파를 곧바로 관리급여로 지정하지 않고, 대한의사협회 가이드라인을 통한 의료계 자율시정을 먼저 진행한 뒤 모니터링 결과에 따라 지정 여부를 검토하기로 했습니다.

Q7. 갈아탈지, 유지할지 판단할 때 볼 숫자

5세대 특약2에는 이용량에 따른 보험료 장치가 두 가지 붙습니다.

금융위원회에 따르면 실손 가입자의 65%는 보험금을 한 번도 받지 않고 보험료만 내고, 보험금을 많이 받은 상위 10%가 전체 보험금의 약 74%를 받았습니다(14개사, 2025년 말). 근골격계 치료를 정기적으로 받는 사람이라면 위 Q3 표처럼 1년 치 치료비로 먼저 계산해 보고, 청구가 거의 없는 사람이라면 낮아진 보험료를 기준으로 비교하는 것이 순서입니다. 6개월 철회 장치가 있으니 전환 날짜와 철회 기한을 메모해 두세요. 더 많은 병원비 글은 kimgoon 병원비·비급여 가이드에 모아 두었습니다.

자주 묻는 질문

5세대 실손은 어디서, 언제부터 가입할 수 있나요? 5월 6일부터 생명보험 7개사·손해보험 9개사, 모두 16개 보험회사에서 판매합니다(신한EZ손보는 6월 1일). 보험사 방문, 설계사, 보험다모아, 콜센터로 신청할 수 있습니다.

특약1이나 특약2만 골라서 가입할 수 있나요? 됩니다. 주계약(급여)만, 주계약+특약1, 주계약+특약2, 주계약+특약1·2 네 가지 조합이 가능합니다. 중증 치료비 위주로 대비하려면 주계약+특약1 조합이 있고, 이 경우 보험료는 4세대의 약 50% 수준입니다.

비급여 영양주사도 5세대에서 빠지나요? 비중증 특약2에서는 비급여 주사제가 보장 대상에서 제외됩니다. 산정특례 대상 질환 치료 중 쓰인 비급여는 특약1 기준으로 따로 판단합니다.

실손 청구 서류는 무엇을 챙기면 되나요? 진료비 영수증과 세부내역서가 기본이고, 금액이 크면 진단서가 추가됩니다. 진단서 발급비 상한은 진단서 발급비 상한과 실제 신고 금액에, 상황별 청구 서류와 거절 사유는 삐뽀삐뽀의 응급실 실손보험 청구 케이스별 가이드에 정리돼 있습니다.

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